| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| * Eğitim Durumu (Son mezun olunan okul) : |
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
| * Uyruğu : |
(Türk uyruklular için
"TC" yeterlidir.) |
|
| |
| Eşinizin |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| * Eğitim Durumu (Son mezun olunan okul) : |
(Bilgi amaçlıdır başvuruyu
etkilemez) |
| * Uyruğu : |
(Türk uyruklular için
"TC" yeterlidir.) |
|
|
| 1.
Çocuğunuzun, (Çocuklar 21
yaşından büyük veya evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 2.
Çocuğunuzun, (Çocuklar 21
yaşından büyük veya evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 3.
Çocuğunuzun, (Çocuklar 21
yaşından büyük veya evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| 4.
Çocuğunuzun, (Çocuklar 21
yaşından büyük veya evli olmamalıdır) |
| * Adı Soyadı : |
|
| * Doğum Tarihi : |
(GG/AA/YYYY) |
| * Doğum Yeri : |
|
| |
|
| Diğer
Çocuklarınız |
| Varsa, diğer çocuklarınızın
isimlerini, doğum yeri ve tarihlerini
buraya giriniz: |
|
|
|
| Diğer
Bilgiler |
| * Adres : |
Başvuru
evraklarınnız bu adrese gönderilecektir o nedenle en az
2 yıl değişmeyecek bir adres yazınız.
|
| * Semt / Şehir : |
|
| * Ülke : |
(Türkiye için "TR" yeterlidir) |
| Posta Kodu : |
|
| * Telefon : |
|
| * Cep Tel. : |
|
| * E-Mail : |
|
| |
| Başvurunuz
kaç yıl arka arkaya tekrarlansın istersiniz?
(Eşiniz
ile başvuru yaparak şansınızı ikiye katlayabilirsiniz.
Sadece evli olanlara Amerikan makamlarının
verdigi bu şansı degerlendirin.) |
| 1
Yıl : |
25 YTL . |
| 1
Yıl Eşli: |
35 YTL (İki yılı seçin 5
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı iki kat arttırın) |
| 2
Yıl : |
40 YTL (İki yılı seçin 10
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı iki kat arttırın) |
| 2
Yıl Eşli: |
50 YTL (İki yılı seçin 10
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 4 kat arttırın) |
| 3
Yıl : |
55 YTL (İki yılı seçin 20
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 3 kat arttırın) |
| 3
Yıl Eşli: |
65 YTL (İki yılı seçin 20
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 6 kat arttırın) |
| 4
Yıl : |
70 YTL (İki yılı seçin 30
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 4 kat arttırın) |
| 4
Yıl Eşli: |
80 YTL (İki yılı seçin 30
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 8 kat arttırın) |
 5
Yıl : |
85 YTL (İki yılı seçin 40
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 5 kat arttırın) |
| 5
Yıl Eşli: |
95 YTL (İki yılı seçin 40
YTL kâr lı çıkın, Şansınızı 10kat arttırın) |
| |
| Ödeme
Bilgileri |
Lütfen, ödeme
türünü seçiniz: |
|
| Kredi
Kartı Sahibinin Adı Soyadı :
|
|
 * Kredi Kartı Numarası : |
(16 Haneli olmalıdır) |
| * Son Kullanma Tarihi : |
Ay
:
Yıl :
(Yılın
ve ayın son iki rakamı yeterlidir) |
| * CV2 No : |
 (CV2 NO Nedir?) |
Kredi
kartları bilgilerinizin guvenliği verisign
e-ticaret firması tarafından sağlanmaktadır,
hiçbir şekilde
saklanmayacaktır ve üçüncü
şahıslar tarafından görüntülenemiyecektir.
GÜVENLi
E@Ticaret
|